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Traitement suivi 
Multi injections à insuline Diététique et exercice physique
Comprimés Pompe à insuline
• Année de diagnostic du diabète 
• Nombre de glycémies effectuées  par jour  par semaine
• Ce lecteur est mon premier lecteur  Ou  Non
• Si non, mon ancien lecteur était
• J’utilise d’autres lecteurs  Oui  Non
• Lesquels
• L’autopiqueur que j’utilise est 
• Utilisez-vous un logiciel de suivi des glycémies  Oui  Non
  Si oui, lequel 
• Utilisez-vous une pompe à insuline  Oui  Non
  Si oui laquelle 
 
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Médecin généraliste Infirmier
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